Профилактика и лечение хронической почечной недостаточности у больных гидронефрозом

П’ятниця, 17 липня 2009 р.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ГИДРОНЕФРОЗОМ. Н.К.ТЕРЕЩЕНКО Основная цель хирургического лечения гидронефроза – профилактика и лечение почечной недостаточности (ХПН). Представленный естественному течению гидронефроз приводит к гибели почек, что создает реальную угрозу развития и прогрессирования ХПН. Гидронефроз двусторонний, единственной почки, односторонний с патологией в контрлатеральной почке – заболевания наиболее уязвимые в отношении неблагоприятного прогноза ХПН. В настоящей работе поставлена задача проследить динамику развития ХПН в зависимости от оперативного лечения вышеуказанной категории больных. В отделении пластической и восстановительной урологии КНИИУН статистической обработке подвергнуто 1231 история болезни больных гидронефрозом, из которых 485 представлены контролем в различные сроки после операции. Хирургическому лечению подвергнуто 682 пациента, которым произведено 746 операций, из которых произведена аналитическая выборка историй болезни больных, представляющих угрозу в отношении ХПН. Так, клинически материал распределен на 3 группы: 1-я пациенты с двусторонним гидронефрозом, 2-я пациенты которым выполнены операции на единственной гидронефротической почке и 3-я – при одностороннем гидронефрозе и патологии контрлатеральной почки. При анализе больных с двусторонним гидронефрозом в банке ЭВМ обнаружено 127 историй болезнь. Слева выполнено 75 операций, справа 52. 64 больным выполнены поэтапно с обеих сторон. Возраст больных в среднем составил 34 года, а давность заболевания - около 5 лет. Стадия оперированного гидронефроза при двустороннем его характере составила 2,92 +/- 0,07. При выборе тактики лечения двустороннего гидронефроза основную роль играло функциональное состояние обеих почек, сократительная способность верхних мочевых путей, наличие инфекции и вторичных камней. Так, при одинаковых умеренных функциональных изменениях в обеих почках, вначале выполнялась корригирующая операция на стороне с более выраженным болевым синдромом, воспалительным процессом или камнеобразованием. При неодинаковых нарушениях уродинамики - оперативное вмешательство предпринималось на стороне с хуже функционирующей почкой, с более выраженной пиелокаликоэктазией. Санация мочевых путей: нефрэктомия пионефротической почки или терминального гидронефроза, благоприятно сказывается на функциональном состоянии, оставшейся единственной гидронефротической почки при последующей корригирующей операции. При оценке результатов операции Андерсен – Хайнса в модификации клиники 4 при двустороннем гидронефрозе в III - й стадии установлено: контрастирование лоханки в среднем составило 11,8 +/- 1,5 на стороне операции, в отдаленные сроки (1 – 3года ) отмечено снижение этого показателя до 9,3+/- 1,7. Аналогичные данные получены при контрастировании мочеточника на стороне оперативного вмешательства, что достоверно свидетельствовало об улучшении уродинамики верхних мочевых путей. При сопоставлении данных рентгенологических исследований с результатами радионуклидных методов установлена высокая степень корреляционной зависимости: индекс корреляции составил – 18,7. При сопоставлении результатов операции Андерсен – Хайнса со стадиями гидронефроза в отдаленные сроки выявлена обратная корреляционная зависимость: - 0,57,т.е. чем выше стадия, тем хуже результаты. Полное восстановление уродинамики после коррекции двустороннего гидронефроза составило 44,9 % , причем в 2 раза чаще при отсутствии нефростомы. Симптомы почечной недостаточности выявлены у 34,5 % больных двусторонним гидронефрозом, в основном латентная и компенсированная стадия (66,1%). У 68 больных двусторонним гидронефрозом изучены результаты оперативного лечения с использованием обычной РРГ и клиренс – тестов из них у 5 больных - ЭВМ реносцинтиграфия с исследованием суммарного и раздельного эффективного почечного плазмотока (ЭПП). Анализ радионуклидных показателей, клиренс – тестов достоверно свидетельствовал об улучшении кровотока в оперированной гидронефротической почке. Так, дооперационные данные ЭПП = 300,43 +/- 78,73 мл/мин, возросли в среднем до 418,9 +/- 46,7 мл/мин (1год после операции с двух сторон). Данные радионуклидных исследований у больных с двусторонним гидронефрозом достоверно указывали, что после коррегирующих операций, так же как и по данным рентгенологических исследований и клиренс – тестов отмечается стабилизация ХПН, а в некоторых случаях (12) функциональные показатели свидетельствовали об изменении стадии ХПН в сторону ее уменшення. Следующей группой изучения явились пациенты оперированные по поводу гидронефроза единственной почки. Справа выполнено 35 операций, а слева 56. Средние значение стадии гидронефроза составило наименьшие величины из всех рассматриваемых групп: 2,3 +/- 0,12 и 2,63 +/- 0,15 правой и левой соответственно. При исследовании функционального состояния единственной почки до и после оперативного лечения получены следующие результаты: в исходном периоде клубочковая фильтрация, почечный плазмоток, показатели канальцевых функций в среднем были незначительно снижены. У 20 больных выявлена ХПН (латентная стадия – 16,интермитирующая - 4). Клубочковая фильтрация колебалась в пределах 50 – 80 мл/мин., почечный плазмоток от 210 до 300 мл/мин. Отдаленные результаты оперативного лечения (6 месяцев) показали, что повышение показателей почечной гемодинамики отмечены у 40 % пациентов. При изучение показателей канальцевых функций установлено, что канальцевая реабсорбция воды в отдаленные сроки на 13% повысилась в сравнении с дооперационными данными. Анализ функциональных показателей гидронефротической оперированной единственной почки выявил улучшение ее функционального потенциала у 58,8 % больных, стабилизацию на уровне исходных данных в 28 % и снижение у 13,5 % пациентов рассматриваемой группы. Изучение уродинамики по данным рентгенрадиологических методов, клиренс – тестов гидронефротической оперированной единственной почки позволил выявить хорошие результаты в 45%, удовлетворительные в 33 %, и плохие в 22%. В подгруппе больных которым выполнена пластика единственной почки по Андерсен – Хайнсу без нефростомии средний балл оценки – 4,24 +/- 0,1. Успешная коррегирующая операция гидронефроза единственной почки позволила из 20 больных с ХПН в 8 случаях полностью добиться реабилитации, а у 3 пациентов перехода с интермитирующей стадии в латентную. Данные стабилизации функциональных показателей гидронефротической почки на протяжении до 5 лет у28 % больных также свидетельствуют о профилактике прогрессирования ХПН в результате оперативного лечения гидронефроза единственной почки. Из 548 больных односторонним гидронефрозом в банке ЭВМ в 42 наблюдениях (7,7 % ) обнаружено сочетание гидронефроза с патологией в контрлатеральной почке. Наиболее частыми заболеваниями в противоположной почке был нефролитиаз – 15(35,7 %). У 7 из них наличие конкремента в почке или мочеточнике сопровождалось почечными коликами, атаками пиелонефрита, что существенно меняло хирургическую тактику: вначале удалялись камни, а затем производилась пластическая операция по поводу гидронефроза. Пиелонефрит контрлатеральной почки диагностирован в 9 случаях, пионефроз у 6 больных. У 12 пациентов этой группы артериальная гипертензия была обусловлена гипоплазированной контрлатеральной почкой у 3 больных, пиелонефротически сморщенной в 5 случаях. Сочетанная двусторонняя патология гидронефроза и контрлатеральной почки наиболее часто приводит к ХПН. Так, латентная стадия диагностирована у 8 больных(19%), компенсированная – 4(4,8%) и терминальная у 1 больного. Успех лечения и прогноза заболевания у больных рассматриваемой группы во многом зависел от выбора хирургической тактики с учетом функционального потенциала каждой почки в отдельности: вначале избавления больного от камня , пиелонефрита, интоксикации, высокой артериальной гипертензии с последующей коррекцией гидронефроза. Так у 6 пациентов со сморщенной и гипоплазированной почкой была вначале выполнена нефрэктомия. Пиелолитотомия и уретеролитотомия произведена у 12 больных с клиническими проявлениями в виде почечной колики, атак пиелонефрита. Абсолютно показано, как предварительный этап, последующей пластики гидронефроза – удаление пионефротической контрлатеральной почки (6 случаев). Только у 3 больных с выраженным болевым синдромом на стороне гидронефротической и патологией в контрлатеральной почке – вначале была выполнена пластика лоханочно – мочеточникового сегмента. Таким образом при двусторонней патологии, оперативное вмешательство на гидронефротической почке выполнялось в условиях максимальной санации или ликвидации гнойного очага и восстановления уродинамики, а также избавления от артериальной гипертензии в контрлатеральной почке. Такая методика благоприятно сказывалась на функциональных показателях гидронефротической почки в сроки от 6 месяцев до 1 года. Клубочковая фильтрация у этих больных увеличилась в среднем на 7,3 +/- 0,33 мл/мин, а ЕПП гидронефротической почки после удаления пионефротической противоположной – увеличилось в среднем на 55,3 +/- 22,6 мл/мин, а после операции Андерсен – Хайнса этот показатель возрос до 275,0 +/- 60,8 мл/мин, что свидетельствует об улучшении кровотока в оперированной почке в результате восстановления оттока мочи в условиях успешного лечения хронической уроинфекции. Таким образом, статистический ЭВМ анализ послеоперационных результатов по данным рентгенрадиологических методов, клиренс – тестов, достоверно подтвердил профилактическое значение корригирующих операций гидронефроза в отношении ХПН у больных двусторонней патологией и с гидронефрозом единственной почки. Наиболее оправданной тактикой хирургического лечения этой категории больных – является выполнение реконструктивных и пластических операций на гидронефротической почке в условиях максимальной санации организма, а также хирургического лечения ренальных форм гипертензии.