Урологія.

Сечокам’яна хвороба.

Лікар-уролог вищої категорії , к.м.н. Терещенко М.К.

1.    Етіологія, патогенез (етіопатогенез).

2.    Розповсюдження.

3.    Клініка, діагностика.

4.    Лікування:

·       Консервативне.

·       Оперативне.

·       Літотрипсія.

     5.Метафілактика уролітіазу.

Етіопатогенез.

Сечокам’яна хвороба (СКХ) характеризується утворенням конкрементів в сечовивідних шляхах під впливом ендогенних або екзогенних факторів та генетичних трансформацій. Екзогенні фактори: умови харчування, екологічно-кліматичні фактори, вживання великої кількості ліків, інфекції сечовивідних шляхів. Ендогенні фактори: ендокринологічні патології, аномалії сечовивідної системи, хронічна ниркова недостатність, порушення обміну речовин.

Етіопатогенез розвитку сечокам’яної хвороби (СКХ) до цього часу не встановлений. Механізм утворення каменів пов’язаний з порушенням прцесів обміну на рівні клубочково-канальцевої системи , з утворенням білково-полісахаридної «матриці». Подальший ріст сформованого мікроліту залежить від порушення пасажу сечі, запального процесу в нирках, в умовах посиленої седиментації солей, ступеня іонно-електролітного дисбалансу, що в свою чергу знаходиться в достатній залежності від біогеохімічного типу місця проживання. Головною передумовою виникнення сечового каменю є перенасичення сечі каменеутворюючими субстанціями. Колоїдно-кристалічна теорія Ю.Г.Єдиного- формування органічної «матриці» в залежності від рН сечі, продовжує займати один з найважливіших аспектів вивчення етіопатогенезу СКХ.

Сеча людини – біологічно активне середовище, яке знаходиться в нестабільному стані. При зміненні рН сечі та перенасиченні її солями виникає дисбаланс, що призводить до кристалізації солей, агрегації кристалів з утворенням макролітів з наступним формуванням каменя нирки. Ми вважаємо, якщо діаметр мікроліта перевищує 5 мм, то його можна з упевненістю назвати конкрементом.

Первинні сечові камені утворюються внаслідок гіперсекреції солей, сечової кислоти. Гіперпаратеріоз також викликає надлишок екскреції кальцію та фосфору, що призводить до гіпероксалатурії а також до утворення уратних каменів.

Без вираховування супутніх змін в інших органах і системах, які виникають при СКХ, неможлива правильна оцінка клінічної течії захворювання, визначення показань до оперативних та неінвазивних методів лікування, профілактики рецидивуючого нефролітіазу. Гіпертонічний синдром досить часто супроводжує рецидивний нефролітіаз і являється наслідком як ішемії нирки, так і результатом довго існуючого пієлонефриту. Розвиток нефролітіазу призводить до значного порушення антитоксичної , пігментної, протеїногенної  функції печінки, частому виникненню латентних гепатопатій.В цьому складному кільці  патогенезу СКХ  особливо важливим являється виявлення захворювання на самих ранніх його етапах. Удосконалення методів ультразвукової, рентгенорадіологічної діагностики із застосуванням фармакоурографії, відстрочених знімків, визначення ефективності ниркового плазмотоку сприяють діагностиці СКХ, як на початкових стадіях захворювання, так і в його патогенетичному розвитку.

Розповсюдження.

Хворі, що страждають на СКХ, складають 25-30% усіх пацієнтів в структурі урологічних захворювань, з них до 30% складає кораловидний нефролітіаз.

В центральних регіонах України, місті Києві та Севастополі спостерігається тенденція росту патології.

Останнім часом по всій Україні відмічається загальна тенденція росту показників СКХ та високий ризик виникнення її у пацієнтів найближчими роками, що, напевно, пов’язано як з більшою доступністю ультразвукових методів дослідження, так і з екологічними, аліментарними факторами.

Умови сучасного життя, гіподинамія, порушення кальцієвого обміну, дисбаланс Рн сечі, пов'язаний з харчуванням, екологічні, кліматичні, географічні, а також генетичні фактори мають вирішальну роль в розвитку СКХ. Сечові камені частіше утворюються у представників чоловічої статі.

Клініка СКХ

СКХ проявляється характерними симптомами, що обумовлені порушеннями уродинаміки та функції нирки зприєднанням запальних процесів сечових шляхів і нирки. Основними симптомами сечокам’яної хвороби є:біль в поперековій області, особливо приступоподібні( ниркові кольки), гематурія, дизуричні розлади, відходження конкрементів, обтураційна анурія, і як ускладнення- лихоманка.

Біль при сечокам’яній хворобі може бути постійним чи інтермітуючим, тупим чи гострим . Локалізація та іррадіація болів залежить від місцезнаходження каменя.Болі в поперековій області часто іррадіюють по ходу сечоводу, у підвздошну обдасть. При просуванні каменя вниз по сечоводу послідовно змінюється іррадіація болю, він починає розповсюджуватися нижче в пахову область, стегно, яєчко і голівку статевого члена у чоловіків, і статеві губи у жінок

Напад ниркової кольки, визваної каменем, виникає раптово, частіше під час, чи після фізичного навантаження, ходи, тряскої їзди, надмірного вживання рідини. В поперековій області і в підребер’ї  з’являються гострі болі, які розповсюджуються нерідко на всю відповідну половину живота. Болі продовжуються інколи декілька годин і навіть днів, періодично затихаючи. Слідом за гострими болями з’являються нудота , блювання, інколи прискорене болісне сечовипускання. У деяких хворих спостерігається рефлекторний парез кишечнику.

Діагностика СКХ.

Методи діагностики хворих з СКХ:

1.     Огляд лікарем-урологом, зясування детального анамнезу з метою максимального разуміння етіопатагенезу захворювання та корекції метаболічних та інших порушень для профілактики захворювання і метафілактики рецидивів. Важливими моментами данного етапу роботи з пацієнтом є зясування:

·        Виду діяльності

·        Часу початку і характеру протікання СКХ

·        Попереднього лікування

·        Сімейного анамнезу

·        Стилю харчування

·        Медикаментозного анамнезу

·        Наявність та характер протікання сечової інфекції

·        Наявності аномалій сечостатевих органів та операцій сечовивідних шляхів.

2.     Візуалізація конкременту:

·        УЗД нирок, верхніх та нижних сечовивідних шляхів

·        Виконання оглядової  та екскреторної урографії, високооб^,ємної ін фузійної урографії; з компресією, а в деяких випадках  мультизрізової  спіральної комп’ютерної томографії (МСКТ)

3.     Клінічний аналіз крові, сечі, рН сечі.

4.      Біохімічне дослідження крові та сечі.

5.     Посів сечі на мікрофлору та визначення чутливості її до антибіотиків.

6.     Аналіз каменя (при його наявності).

7.      Радіоізотопні дослідження функції нирок.

8.     Ретроградна уретеропіелографія, уретеропіелоскопія (при показаннях).

З метою більш точного визначення і подальшої оцінки результатів обстеження варто дотримуватися деяких правил підготовки перед дослідженням:

·        Проби сечі (двостаканна, трьохстаканна) слід брати між 7 та 9 годинами ранку

·        На передодні обстеження пацієнт повинен дотримуватися звичної дієти

·        Доставка проби в лабораторію повинна здійснюватися максимально швидко

·        Контрольний аналіз сечі слід проводити не раніше, ніж через 4 тижні після дроблення каменя або усунення обструкції, та не слід виконувати при загостренні інфекції чи наявності гематурії.

Лікування.

Загальні принципи лікування включають 2 основних направлення: руйнування та / або елімінація конкременту і корекція метаболічних порушень. Додаткові методи лікування включають покращення мікроциркуляції в нирках, адекватний видний режим, санація сечовивідних шляхів, дієтотерапія, фізіотерапія, бальнеотерапія.

Після становлення діагнозу, визначення розмірів конкрементів, його локалізації, оцінки стану прохідності сечовивідних шляхів та функції нирок, а також з урахуванням супутніх захворювання та попередньо проведеного лікування можна приступати до вибору оптимального виду лікування.

Медикаментозне лікування хворих СКХ направлене, перш за все, на зняття приступу ниркової  коліки і здійснюється шляхом введення спазмолітиків.Також дане лікування включає в себе боротьбу з можливою інфекцією, розчинення каменів літолітичними сумішами. При наявності каменів,які мають тенденцію до само відходження, крім спазмолітичної терапії застосовують фізіотерапевтичні процедури: ампліпульс, теплові процедури( грілка, гаряча ванна).

В тих випадках, коли ниркова коліка супроводжується загостренням пієлонефриту, здійснюється катетеризація сечоводу.

Важлива роль у лікуванні хворих нефроуретеролітіазом належить лікарським препаратам, які застосовують для боротьби з сечовою інфекцією.Їх призначають з урахуванням посіву сечі і чутливості її мікрофлори до антибіотиків та інших антибактеріальних препаратів.

Оперативне лікування. Оперативне втручання є одним з методів лікування СКХ. Видалення каменя не звільняє хворого від сечокам’яної хвороби, але на деякий час запобігає патологічним змінам ниркової паренхіми. До оперативного лікування існують певні показання. Операція необхідна, якщо камінь викликає біль, робить хворого непрацездатним; при порушенні відтоку сечі; при атаках гострого пієлонефриту при прогресуючому хронічному пієлонефриті; при гематурії. Оперативне лікування на сечовивідних шляхах з приводу СКХ може бути виконано тільки при наявності протипоказань для консервативного лікування, дистанційної літотрипсії, а також в випадках, що загрожують життю пацієнта.  
Характеристика методу ДЛТ.

Ефективність руйнування каменя залежить від ряду факторів: ретельного відбору та підготовки хворих до лікування, досвіду лікаря, безпосередньо здійснюючого сеас ДЛТ, конструктивних особливостей літотриптера, розміщення і складу об’єкту впливу ударної хвилі.

Сьогодні ударно-хвильова літорепсія (ДЛТ) пройшла перевірку часом накопичено достатньо досвіду, що принціпіально змінило тактику лікування СКХ.

Знання клінічної форми нефролітіазу, структури каменя, його анатомічного положення, стану уродинаміки, ступеня анатомо функціональної прохідності сечовивідних шляхів, а також врахування супутних захворювань, дозволяють правильно визначити показання до проведення ДЛТ каменів нирок та сечоводу.

 В нашій клініці дроблення каменів – дистанційна літотрипсія (ДЛТ) проводится за допомогою ударнохвильової системи Дорньє Компакт Сигма останнього покоління.

Області застосування:

·        Без наркозне екстрекорпоральне використання ударних хвиль для дроблення різних конкрементів (ЕУХЛ)

·        Екстракорпоральна ударно хвильова терапія (ЕУХТ)

·        Ультразвукова діагностика

·        Рентгенодіагностика

·        Черезшкірна нефролітотомія сечостатевого тракту, контрастні зображення полих органів та судинних систем

·        Черезшкірна нефротомія

Показання до застосування.

Система Дорньє Компакт Сигма дозволяє проводити ДЛТ з послідуючою локалізацією конкрементів:

·        Конкременти ниркової миски та ниркової чашечки

·        Конкременти в верхньому і нижньому відділі сечоводу

·        Конкременти в інтрамуральному відділі сечоводу

·        Конкременти в жовчному міхурі( по показанням, з катетеризацією жовчновивідних шляхів)

·        Конкременти в жовчних протоках

·        Induratio penis plastica (IPP, хвороба Пейроні)

Крім того, ЕУХЛ застосовується (дуже рідко) для впливу на конкременти в сечовому міхурі та слинні конкременти.

Протипоказання до застосування ЕУХЛ та ЕУХТ.

Абсолютні протипоказання:

·        Полікістоз нирок

·        Пухлини нирок і сечоводу

·        Термінальна стадія ХНН (хронічної ниркової недостатності)

·        Захворювання що супроводжуються гіпокоагуляцією чи потребуючі прийому антикоагулянтів

·        Вагітність

·        Вираженні нервово-психічні розлади

·        Судинна аневризма, гемангіома, кіста в проекції ударної хвилі

·        Аневризма ниркової артерії

·        Гострий холецистит

·        Нефрит

·        Невизначені патологічні зміни в проекції розповсюдження ударних хвиль.

Відносні протипоказання:

·