ЛИТОТРИПСИИ Терещенко Н.К., Коршунов Н.П. |
ФЕНОМЕН ОТРАЖЕННОЙ ШОКОВОЙ ВОЛНЫ ПРИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ЛИТОТРИПСИИ. Терещенко Н.К., Коршунов Н.П. Клиника урологии и нефрологии Главного военного клинического госпиталя МО Украины, Киев Exracorporal Lithotripsy — Shock Wave Phenomena N.K. Tereschenko, N.P. Korshynov Clinic of Urology, Main Military Clinical Hospital, Defense Ministry of Ukraine, Kiev Вступление
В последнее десятилетие, благодаря разработке и совершенствованию метода экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ), или дистанционной литотрипсии (ДЛТ), что является синонимом, существенно изменилась тактика лечения мочекаменной болезни. В настоящее время метод ДЛТ является наиболее распространенным в лечении уро-литиаза [1, 3]. Эффективность камнеразрушения зависит от ряда факторов: определения показаний для ДЛТ, опыта врача, конструктивных характеристик литотрипто-ра, расположения и состава объекта воздействия ударной волны [1, 2]. В мировой литературе представлено огромное количество работ, посвященных использованию различных методов литотрипсии, положительных и отрицательных её факторов, влияния ДЛТ на почечную паренхиму и её составляющие, окружающие ткани, осложнения; ближайшие и отдаленные результаты. Вместе с тем, мы не встретили работ, посвященных одновременному дроблению камней почки отраженной шоковой волной. Цель работы — определить тактику и показания ДЛТ при камнях почки; объяснить механизм дес-труктуризации камней почки, находящихся вне зоны ударной шоковой волны. Материалы и методы
В урологическом отделении клиники урологии и нефрологии ГВКГ за последних 5 лет выполнено 1691 сеанс ДЛТ 1083 пациентам. Из них камни почек подвергнуты дроблению у 483 больных, в том числе 89 коралловидных, камни мочеточника — 527, и камни мочевого пузыря у 73 больных. Средний возраст пациентов составил 39,5 лет. Сеансы ДЛТ выполнялись на литотрипторе "Litos-tar 2-Plus" фирмы Simens. В среднем на одного больного количество сеансов составило 1,6. Дробление проводилось при напряжении от 12 до 19 Кv с постепенной адаптацией к режиму энергии. Количество импульсов за один сеанс при дроблении камней почки не превышало 4000, а при дроблении камней мочеточника 4500-5000 ударов. При проведении ДЛТ коралловидных камней почки воздействие ударной волны начинали с лоханочной части коралла, а при множественных камнях с камня, который ближе всех расположен к пиелоу-ретеральному сегменту. По показаниям мы устанавливали перед ДЛТ DJ — стент (27). В процессе дробления камней почек и камня верхней трети мочеточника мы использовали фиксирующий пояс, уменьшающий амплитуду движения почки [3], что дало возможность улучшить эффективность литотрипсии. Результаты и обсуждение Анализ клинического материала показал, что для выбора лечебной тактики ДЛТ камней почек особо важное значение имеет сопоставление анатомофун-кциональных параметров мочевыводящих путей с клинической формой нефролитиаза, структурой камня, состоянием уродинамики. Абсолютные противопоказания для ДЛТ — поликистоз и кисты почек больших размеров; терминальная стадия ХПН; заболевания, сопровождающиеся гипокоагуляцией, тяжелые интеркуректные заболевания, беременность; выраженные нервно-психические расстройства, сосудистые аневризмы, гемангиомы. К относительным противопоказаниям ДЛТ мы относим наличие у пациентов нарушения ритма сердечной деятельности, постоянного электрокардиостимулятора, металлоконструкций вблизи локализации камня, аномалий развития мочевой системы, менструация, гематурия, а также "немая" почка [1]. В процессе проведения литотрипсии и постоянного контроля за литодинамикой мы обратили внимание на разрушение камней почки, расположенных вне зоны оси ударной шоковой волны. Так, у 5 больных при дроблении камней лоханки были одновременно разрушены камни (2) нижней, средней (1) и верхней (2) чашек. У 4 пациентов при ДЛТ одного из камней почки, расположенных в лоханке, без смещения ударной оси шоковой волны, были подвергнуты одновременному разрушению в одном случае 2 камня и в 3 случаях один. При этом следует отметить, что видимая рентгеноскопическая деструкту-ризация камня проявляется, как правило, на вторые сутки после дробления. По всей вероятности пучок шоковых волн, имеющий в диаметре до 5-6 мм, частично "рикошетит" от основного камня, попадая в соседние. В этих случаях имеет значение как анатомическое взаиморасположение камней, так и их состав. В основном, наблюдался феномен "отраженной литотрипсии" при смешанных уратных и фосфатных камнях. Удаленные и расположенные в чашечках мелкие камни, не подвергались воздействию отраженной волны. По нашим наблюдениям у всех больных с феноменом отраженной литотрипсии расстояние между камнями не превышало 20 мм, и только в одном случае одновременно был раздроблен камень средней чашечки на расстоянии 35 мм от основного камня лоханки, подвергнутого ДЛТ. Наиболее эффективная отраженная литотрипсия проявилась при соприкасающихся камнях лоханки. В доступной литературе и в сети Интернет, мы не встретили сведений, касающихся вопросов одновременного разрушения камней почки отражённой шоковой волной. Выявленный нами феномен "отражённой литотрипсии" несомненно надо учитывать в тактике ДЛТ камней почки, а также в прогнозировании постоперационных осложнений ДЛТ. Клиническое наблюдение Больной П., 47 лет, поступил в урологическое отделение ГВКГ с диагнозом мочекаменная болезнь, камни правой почки. При обследовании отклонений от нормальных величин биохимических и лабораторных показателей не выявлено. В анализе мочи — лейкоциты 7-8 в поле зрения, эритроциты — 1-2 в поле зрения. На обзорной рентгенограмме области почек и мочевыво-дящих путей в проекции лоханки правой почки — два конкремента продолговатой формы, а также тени мелких конкрементов в проекции средней и верхней чашечек. На урограммах — выделительная функция обеих почек не нарушена. Больному проведен один сеанс ДЛТ камня, расположенного медиально. Количество ударных волн — 4000. Максимальный уровень энергии — 4,0. В конце сеанса ДЛТ отмечена деструктуризация камня, соседний камень без видимых изменений. На 2 сутки у больного при рентгеноскопии выявлена "каменная" дорожка до 6 мм длиной в проекции нижней трети правого мочеточника. В проекции средней чашки почки определяются отдельные осколки камня, раздробленного отраженной волной. Через месяц при контрольном обследовании полностью отошла "каменная" дорожка. Функция почки — удовлетворительна. В лоханке определяются 3 мелких осколка до 2 мм в диаметре. По данным УЗИ признаков гематомы не выявлено. Лабораторные показатели крови и мочи в пределах нормы. Заключение В процессе дробления камней почки было обращено внимание на случаи одновременного разрушения соседних камней, находящихся вне сектора ударной шоковой волны. Все эти наблюдения были тщательно проанализированы. Прежде всего были исключены варианты погрешности технологии ДЛТ: возможность попадания соседних камней в спектр воздействия ударной шоковой волны. Из всех случаев ДЛТ множественных камней почек — наблюдаемый нами феномен составил 2,8%. Дробление крупных коралловидных камней проводилось поэтапно, чередуя сеансы дробления не чаще чем через 5-6 суток, а перерыв между этапами составил не менее одного месяца. В некоторых случаях дробления коралловидного камня на крупные фрагменты, при повторной литотрипсии также наблюдался феномен "отражённой литотрипсии". Наш клинический опыт ДЛТ показал, что для выбора оптимальной тактики камнедробления необхо димо учитывать феномен отраженной литотрипсии, что имеет значение в оценке литодинамических процессов в послеоперационном периоде, а также в прогнозировании и профилактике возможных осложнений ДЛТ. Литература 1. Брыков В.И., Коршунов Н.П., Терещенко Н.К. (1999) Дистанционная литотрипсия в лечении мочекаменной болезни. Методические рекомендации. (Киев). 2. Коршунов М.П. Пристрій для обмеження фізіологічної / ди-хальної рухливості нирок при ДЛТ. Патент на винахід № 37121А. Zehnter C., Casanova G.A. et al. (1989) Treatment of distal ureteral calculi with exracorporal shock wave lithotripsy. Europ. Urol. Vol. 6; 4:250 |